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    就醫指南

    政策法規

    唐山市城鎮職工基本醫療保險就醫購藥管理實施細則

    發布時間:2018-06-27 瀏覽次數:
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    各縣(市)、區、開發區(管理區)人力資源社會保障局,各醫療保險經辦機構、定點醫藥機構:

      現將《唐山市城鎮職工基本醫療保險就醫購藥管理實施細則》的通知印發你們,請做好前期準備工作,認真貫徹執行。

      唐山市人力資源和社會保障局

      2018年6月27日

      (此件主動公開)


    唐山市城鎮職工基本醫療保險就醫購藥管理

      實施細則

      第一章 總 則

      第一條 為認真貫徹落實《河北省基本醫療保險服務監督管理辦法》(河北省人民政府令〔2015〕第12號)《唐山市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》(唐政發〔2017〕25號),進一步規范我市城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)服務監督管理,結合我市醫療保險工作實際,制定本實施細則。

      第二條 職工醫保定點醫藥機構實行服務協議管理,建立考核評價機制和動態準入退出機制,統籌區域內定點醫藥機構協議互認,實行就醫購藥地管理制度,職工醫保參保人員(以下簡稱參保人員)可持社會保障卡在統籌區范圍內所有定點醫藥機構就醫購藥,各醫療保險經辦機構(以下簡稱經辦機構)在市級結算平臺定期結算,就醫購藥地經辦機構負責審核、稽核。參保人轉外就醫時須向參保地所在經辦機構履行相關手續進行備案。

      第三條 本實施細則適用于參保人員在統籌區域內就醫購藥和異地就醫。

      第二章 統籌區域內就醫購藥管理

      第四條 參保人員在定點醫藥機構就醫購藥,必須使用社會保障卡,實行網絡結算。未領取社會保障卡的,須提供居民身份證;未辦理居民身份證的,須提供戶口簿戶主頁、本人頁;外籍參保人員需提供護照。

      第五條 參保人員在定點醫療機構住院或門診特殊疾病就醫時,因定點醫療機構檢查條件所限需要外檢的,須先到本市定點醫療機構進行檢查,本市定點醫療機構未開展的檢查項目,方可到其他地市定點醫療機構檢查,所就醫定點醫療機構應為其辦理外檢登記備案手續;符合規定的外檢費用計入本次住院醫療費用,并在臨時醫囑中注明;門診特殊疾病規定范圍內外檢費用由定點醫療機構補錄支付,超出外檢備案項目范圍的不予支付。

      第六條 參保人員出院帶藥應與其住院治療疾病有關,包括口服西藥、中成藥或中藥飲片??诜魉?、中成藥帶藥量不得超過5日劑量,中藥飲片帶藥量不得超過7日劑量。

      第七條 參保人員完全喪失生活自理能力,經本人或家屬申請,由定點醫療機構通過醫保信息系統進行備案申報,待經辦機構網上確認后,方可辦理治療型家庭病床(不包括物理治療與康復類、中醫及民族醫診療類)手續。家庭病床設立期限為30日,因病情需要繼續設立的,應重新辦理。家庭病床醫療費用結算按照參保人員住院醫療費用結算辦法支付。未辦理家庭病床備案手續的,醫保統籌基金不予支付。出診費統籌基金不予支付。

      第八條 參保人員需雙向轉診的,轉出參保人員的定點醫療機構憑雙向轉診單錄入相關信息后結算。參保人員辦理出院手續后48小時內轉往本市其他定點醫療機構辦理住院手續的,不重復計算起付標準。

      第九條 參保人員跨年度住院治療的,按規定辦理年終結轉手續,只計算一次起付標準,住院醫療費用按不同參保年度分別計算。

      第十條 定點醫療機構應積極推進使用社會保障卡為門診特殊疾病患者提高就醫服務,在未實現社會保障卡“一卡通”功能以前暫使用《門診特殊疾病專用證》。參保人員申請鑒定通過的門診特殊疾病病種,可經手機APP、唐山市人力資源和社會保障局官方網站進行查詢,并到參保地經辦機構統一辦理《門診特殊疾病專用證》。辦理《門診特殊疾病專用證》時,不再提供《鑒定申請表》和《唐山市基本醫療保險門診特殊專用證申請核檢表》。初次辦理《門診特殊疾病專用證》時,須提供社會保障卡或居民身份證原件及1張近期免冠1寸照片;掛失補辦《門診特殊疾病專用證》時,須填寫《唐山市基本醫療保險門診特殊疾病專用證掛失注銷申請單》,并提供申請人社會保障卡或居民身份證原件及1張近期免冠1寸照片。

      第十一條 定點醫療機構須按照醫保信息系統登記的門診特殊疾病病種為參保人員開具處方,分別結算,不得突擊使用年度限額。談判藥品按照相關規定執行。

      第十二條 參保人員因門診特殊疾病發生的門診費用需符合其鑒定病種及病情,標準參照《門診特殊疾病支付范圍》執行。支付范圍中臨床用藥應首選國產或合資藥品;腎病相關用藥在西藥、中成藥和中藥飲片劑型中單次開藥只能選擇其中一種劑型。門診特殊疾病特殊檢查費用不予支付。

      第十三條 參保人員通過惡性腫瘤病種鑒定后,發生其他部位轉移時不需再次申請鑒定,持相關病歷資料(含診斷證明)就醫,開具相關藥品。

      第十四條 參保人員患慢性粒細胞白血病、胃腸道間質瘤的,通過門診特殊疾病鑒定后,須到慈善總會指定的定點醫療機構開取靶向治療藥物尼羅替尼膠囊;相應費用先由個人墊付后,再由參保單位到參保地經辦機構辦理報銷手續,職工醫保統籌基金按照相關規定支付費用。

      第十五條 參保人員腎(肝、心、肺)移植術后、冠心病(支架、搭橋)術后待遇期計算,以行移植術、支架或搭橋術的出院日期為起始日期,起付標準按照自然年計算;參保人員腎(肝、心、肺)移植術后支付范圍內的檢查不累計單獨限額;冠心病(支架、搭橋)術后當年及次年待遇期指出院之日起24個月內,其中不足自然年的按照相應待遇發生月份所占全年月份比例支付病種限額。取得《門診特殊疾病專用證》后開始享受門診特殊疾病待遇。

      第十六條 參保人員因醫療保險關系轉移接續、急診住院搶救、意外傷害調查、工傷認定、社會保障卡丟失或失效、系統故障、新參保、斷保補繳等原因,未能使用社會保障卡在定點醫療機構就醫發生的符合醫療保險規定的住院或門診特殊疾病醫療費用和急危重癥參保人員未持社會保障卡在門診就醫發生的“門診診察費”,72小時內由定點醫療機構自行補錄;超過72小時的,由定點醫療機構通過網上登記備案程序進行補錄登記,經辦機構網上確認后由定點醫療機構予以補錄。

      第十七條 參保人員關系轉移接續自停?;驍啾V缕?個月內參保的,其轉移接續期間發生的符合醫療保險規定醫療費用,可以補錄。

      第十八條 靈活就業參保人員自停?;驍啾V缕? 3個月內辦理職工醫保續保手續的,補繳醫療保險費后,停?;驍啾F陂g發生的符合醫療保險規定的醫療費用可以補錄。

      第十九條 參保人員當月交納的醫療保險費如系非補交欠費,則當月享受醫療保險待遇,當月發生的符合醫療保險規定的醫療費用可以補錄。

      第二十條 參保人員在定點醫療機構因工傷住院期間同時發生疾病的,治療疾病發生的符合醫療保險規定的醫療費用可以補錄。

      第二十一條 參保人員在定點醫療機構因疾病住院期間發生的生育費用或因生育住院期間發生的疾病費用可以補錄。

      第三章 異地就醫管理

      第二十二條 辦理長期異地就醫手續的參保人員,是指異地安置、異地長期居住和常駐異地工作一年及以上,已辦理異地就醫登記備案的人員。

      第二十三條 辦理異地就醫登記備案手續時,長期異地居住參保人員需提供居住證(或居住登記憑證)、房產證、異地居住證明(常駐異地參保人員提供單位證明)、《異地就醫登記備案表》一式2份和社會保障卡。

      異地居住人員返回本市的,由單位專管員持《唐山市基本醫療保險異地居住人員就醫證掛失(注銷)申報表》、社會保障卡到經辦機構辦理異地就醫終止或變更手續。屬性更改時限應滿6個月以上。

      第二十四條 辦理長期異地就醫手續的參保人員,可在異地居住(工作)地已實現異地就醫直接結算的醫療機構直接就醫,并可選擇1-3家未實現異地就醫直接結算的定點公立醫療機構作為異地定點醫療機構。

      異地定點醫療機構變更,由單位專管員持《唐山市基本醫療保險異地定點醫院變更表》、社會保障卡到經辦機構辦理變更手續。

      第二十五條 辦理長期異地就醫手續的參保人員,在其選定醫療機構發生的住院和門診特殊疾病費用,支付標準按照我市就醫標準執行。在已實現異地就醫直接結算的醫療機構住院時,參保人員需持社會保障卡直接結算。因程序原因或社會保障卡問題導致長時間不能直接結算的,需要持相關材料回參保地進行手工報銷。

      因病情需要轉往備案范圍外醫療機構治療的,報銷時需提供本人所選異地定點醫療機構開具的轉診證明,支付標準按我市轉外住院規定執行;不能提供轉診證明的,支付標準按未辦理轉外住院備案的規定執行;轉入醫療機構為非當地定點醫療機構的,職工醫?;鸩挥柚Ц?。參保人員患急、危、重病就近在非選定醫療機構急診住院的,按基本醫療保險有關規定予以報銷。已辦理長期異地就醫手續的參保人員在參保地發生的急診范圍內住院費用按照急診規定執行。

      第二十六條 辦理轉外就醫手續的參保人員,是指符合參保地醫療保險轉診(轉院)規定,已辦理轉外住院備案的人員。

      第二十七條 參保人員因疾病經參保地三級定點醫療機構(縣區二級定點醫療機構)或二級及以上??漆t療機構不能確診或確診后不能治療確需轉診者,由該醫療機構提出申請,填寫《唐山市基本醫療保險轉院申請單》,到經辦機構審批備案后,可轉往外地就醫。因病情危急,未按外地轉院規定辦理手續的,須于轉院后7個工作日內(節假日順延),補辦急診轉院備案手續。

      轉院備案限當次住院有效,期限最長不超過90日。因病情需要確需延長轉院時間的,在備案期限到期前10日內持就診醫療機構診斷證明及轉院備案手續到經辦機構辦理延期手續。參保人員在轉往醫療機構一次住院終結后,需再次回該醫療機構住院治療同一疾病的,可持首次轉院申請單復印件3張及原轉往醫療機構的相關證明材料,直接到醫療保險經辦機構辦理轉院備案手續。

      轉外住院只能按病情轉往一所醫療機構,如需轉往第二所醫療機構持社會保障卡直接結算的,應提供第一所轉往醫療機構的轉診證明,經醫療保險經辦機構審批備案后方可轉往第二所醫療機構;手工報銷的,報銷時需提供轉出醫療機構開具的轉診證明,轉入非當地定點醫療機構的,職工醫?;鸩挥柚Ц?。

      第二十八條 參保人員轉往已實現異地就醫直接結算的醫療機構就醫的,應持社會保障卡辦理住院和結算;在未實現異地就醫直接結算的醫療機構就醫的,轉院發生的醫療費先由個人墊付,再由經辦機構按有關規定予以支付。

      第二十九條 參保人員轉往天津泰達國際心血管醫院、天津市腫瘤醫院、北京阜外醫院、航天中心醫院及省內三級公立醫保定點醫療機構的,持相關疾病證明材料在經辦機構辦理備案手續后,即可前往該院就醫,并持社會保障卡直接結算。

      第三十條 急診是指參保人員患突發疾病,病情危、急、重,需搶救治療。異地急診住院原則上應就近選擇當地定點醫療機構。參保人員異地急診住院的判斷應以住院病歷資料記載為準。病歷資料中要體現“急診”相關信息,符合衛計部門《醫院工作制度》所列急診范圍,體現“急診”救治過程和搶救信息。

      第三十一條 異地急診在非定點醫療機構發生的醫療費用,符合急診規定的,職工醫?;鹩枰灾Ц?。參保人員發生的不符合急診住院條件的醫療費用,在當地定點醫療機構住院的,參照未辦理轉外住院備案的規定執行;在當地非定點醫療機構住院的,職工醫?;鸩挥柚Ц?。

      參保人員異地急診住院,所住醫療機構為省內直接結算異地定點醫療機構,且在規定的時間內辦理臨時異地就醫登記備案的,其住院發生的醫療費,持社會保障卡直接結算;參保人員因突發疾病跨省或在省內非直接結算定點醫療機構住院發生的醫療費先由個人墊付,由參保單位為其辦理相關手續,醫保經辦機構按職工醫保有關規定予以支付。

      第三十二條 職工醫保手工報銷范圍

      (一)異地居住人員自辦理長期異地就醫手續之日起,在未實現異地就醫直接結算的醫療機構住院時發生的醫療費用;

      (二)辦理長期異地就醫手續的參保人員發生的門診特殊疾病醫療費用;

      (三)參保人員經轉院備案到未實現異地就醫直接結算的醫療機構住院時發生的醫療費用;

      (四)參保人員在非統籌區定點醫療機構發生的急診住院醫療費用;

      (五)因程序原因或社??▎栴}導致長時間不能持卡在已實現異地就醫直接結算醫療機構住院發生的醫療費用;

      (六)符合職工醫保手工報銷的其他情況。

      第三十三條 參保人員需手工報銷醫療費用先由個人墊付,再由單位專管員到經辦機構辦理報銷手續。

      報銷需提供如下資料:《唐山市基本醫療保險轉院申請單》、社會保障卡復印件、醫療費有效報銷單據、醫療費用明細表、病案首頁(或入院記錄)復印件、出院小結(出院記錄)復印件、手術記錄復印件(限手術患者)、醫囑單復印件。需跨年度住院治療者,須在每年的12月25-31日期間,辦理醫療費中間結算手續并分別打印住院收費票據和醫療費明細表。

      異地工作、居住參保人員門診特殊疾病報銷需提供資料:醫療費有效報銷單據、醫療費用明細表、處方(門診病歷復印件)、《門診特殊疾病專用證》首頁復印件、社會保障卡復印件。

      慢性粒細胞白血病、胃腸道間質瘤門診特殊疾病靶向藥費用報銷需提供資料:醫療費用有效報銷單據、醫療費用明細表、處方或門診病歷復印件、慈善總會核發的《患者信息手冊》原件及復印件。

      參保人員提供的報銷資料涉及單位的,需加蓋有效公章。

      第三十四條 參保人員報銷異地住院醫療費用時,其個人賬戶資金用于支付其本次住院職工醫保統籌基金支付范圍之外的其他醫療費用。

      第三十五條 經審簽的異地就醫人員醫療費報銷款項,可撥付到本人社會保障卡金融賬戶。未發放社會保障卡的,醫療費報銷款項可撥付到其單位賬戶。

      第三十六條 參保人員在省外聯網異地定點醫療機構就醫,執行就醫地目錄,辦理相關手續后可持社會保障卡直接結算;在備案范圍內省外未聯網醫療機構就醫的,執行我省“目錄”。參保人員需自出院之日起12個月內向參保地醫療保險經辦機構提交報銷資料,如遇特殊情況可延長6個月,逾期視為自動放棄。

      第三十七條 參保人員在異地就醫直接結算的醫療機構就醫治療跨年度的,以出院結算日期為結算時點,按一筆費用整體結算。

      第三十八條 參保人員在辦理長期異地居住就醫手續或轉參城鄉居民基本醫療保險前,應結清職工醫保待遇期內的醫療費用。

      第三十九條 參保人員異地住院期間,在同一醫療機構出入院間隔24小時內的,視為一次住院。

      第四十條 未辦理轉外住院備案的,以及在已實現異地就醫直接結算醫療機構因個人原因未直接結算的,發生醫療保險范圍內住院醫療費用采用特殊檢查、特殊診療費用須先行自付10%,乙類藥品須先行自付5%;其余醫療費用個人先行自付10%;剩余醫療費用起付標準以下由個人支付,起付標準以上統籌基金最高支付限額以下統籌基金支付比例為60%,起付標準按我市三級醫療機構住院標準執行。

      第四十一條 辦理轉外就醫手續和異地急診住院的參保人員多次異地住院起付標準不遞減。

      第四章 監督管理

      第四十二條 參保人員應當遵守下列規定

      (一)就醫、購藥時,須自覺接受定點醫藥機構的證件查驗,認真履行誠信義務;

      (二)不得冒用他人身份就醫,不得采取偽造、變造診斷證明、病歷、處方等證明材料或者提供虛假醫療票據、收費明細;

      (三)不得將本人的證、卡出借給他人就醫或者出借給醫療機構使用。

      第四十三條 參保人員的就醫、購藥信息納入實時監控范圍,對發現的違規行為按照相關規定處理。對騙取或者協助他人騙取醫療保險基金的違法行為由人力資源社會保障行政主管部門依照《中華人民共和國社會保險法》等有關法律、法規處理,其違法失信行為記入個人誠信體系并可向社會公開。

      第四十四條 經辦機構對定點醫藥機構的醫療服務及有關活動進行監督檢查時,參保人員應當予以配合協助,真實客觀反映概況并及時提供有關材料。

      第四十五條 參保人員有權向行政主管部門、經辦機構或者其他有關部門舉報、投訴定點醫藥機構在醫療服務及有關活動中的違法違規行為。

      第五章 附則

      第四十六條 各類補充補助醫療保險、生育保險以及離休干部醫療保險服務的實施監督管理,參照本實施細則執行。

      第四十七條 本實施細則由市人力資源和社會保障局負責解釋。

      第四十八條 本實施細則自2018年8月1日起施行,有效期5年。原規定與本實施細則不一致的,按照本實施細則執行。

      唐山市人力資源和社會保障局辦公室

      2018年6月27日印發

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