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    就醫指南

    政策法規

    唐山市城鎮職工基本醫療保險實施辦法

    發布時間:2017-12-29 瀏覽次數:
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    各縣(市)、區人民政府,各開發區(管理區)管委會,市政府各部門、市直各單位:

      《唐山市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》已經2017年12月28日市政府第15屆9次常務會議審議通過,現印發你們,請認真貫徹執行。

      唐山市人民政府

      2017年12月29日


    唐山市城鎮職工基本醫療保險實施辦法

      · 總則

      第一條 為建立全市統一的城鎮職工基本醫療保險制度,保障參保人員合法權益,促進醫療保險事業健康可持續發展,根據《中華人民共和國社會保險法》、國家和省有關規定,結合我市實際,制定本辦法。

      第二條 本辦法中城鎮職工基本醫療保險簡稱職工醫保,參加職工醫保的單位(含醫療保險代理機構)稱為參保單位,隨單位參加職工醫保的參保人(含退休人員)稱為參保職工,以靈活就業人員身份參加職工醫保的參保人稱為靈活就業參保人員,所有參加職工醫保的人員統稱參保人員。

      第三條 職工醫保遵循“廣覆蓋、?;?、可持續、公平與效率相結合、權利與義務相對等、保障水平與社會生產力發展水平相適應”的原則。

      第四條 職工醫保實行市級統籌;職工醫?;饘嵭薪y籌基金和個人賬戶相結合的制度,堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則,實行財政專戶管理,建立風險調劑金制度,待條件成熟時,逐步過渡到統收統支。

      第五條 參保人員參加職工醫保須同時參加城鎮職工補充醫療保險和城鎮職工生育保險,但不得同時參加職工醫保和城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫保),不得重復享受職工醫保和居民醫保待遇。

      · 參保范圍與參保登記

      第六條 我市行政區域內的國家機關,事業單位,社會團體,各類企業,個體經濟組織,依法成立的會計師事務所、律師事務所等合作組織和基金會,民辦非企業單位等(以下統稱用人單位)均列入職工醫保實施范圍,用人單位的在職職工、退休人員均為職工醫保的實施對象。農民工依法參加職工醫保。靈活就業人員可自愿參加職工醫保。

      參加職工醫保靈活就業人員范圍:男滿18周歲至60周歲、女滿18周歲至55周歲的我市戶籍居民和已辦理居住證非我市戶籍居民中,無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員。

      在我市辦理就業登記和勞動用工備案的港澳臺及外籍人員可參加職工醫保。

      參保單位中達到法定退休年齡或已辦理退休手續的退休人員,經本人申請可按靈活就業人員參保辦法參加職工醫保。

      原國有、集體改制破產單位達到退休年齡或已辦理退休手續的退休人員,可憑原解除(終止)勞動關系手續或單位主管部門出具的相關手續按靈活就業人員參保辦法參加職工醫保。

      第七條 用人單位應當自成立之日起30日內,向屬地醫療保險經辦機構申請為全體職工辦理職工醫保參保登記。

      第八條 參保單位發生合并、兼并、聯營、分立、轉讓、租賃、承包時,承擔其債權、債務的新參保單位必須承擔原單位及其職工的職工醫保責任,及時足額繳納基本醫療保險費。參保單位名稱、地址、單位類型、法定代表人或負責人、開戶銀行賬號、組織機構代碼等登記事項發生變更或者用人單位依法終止的,應當自變更或者終止之日起30日內,到參保地醫療保險經辦機構辦理變更或者注銷職工醫保登記。

      第九條 參保單位發生人員增加、減少等變動的,應當自人員發生變動之日起30日內,憑有關資料,到參保地醫療保險經辦機構辦理醫療保險登記及變更手續。

      第十條 符合參保條件的靈活就業人員首次參??沙謶艨诒?非我市戶籍居民提供居住證)、身份證及相關資料辦理參保登記。

      · 基金征繳與享受待遇

      第十一條 我市職工醫保最低繳費年限為男滿30年、女滿25年,且實際繳費年限滿15年。已達法定退休年齡的正常繳費參保人員,其職工醫保繳費年限滿足我市規定的年限后,不再繳納基本醫療保險費。

      第十二條 繳費年限包括視同繳費年限和實際繳費年限。視同繳費年限是指市本級及各縣(市、區)職工醫保制度實施前按國家規定計算的工齡或工作年限。實際繳費年限是指我市職工醫保制度實施后實際參保繳費的年限。實際繳費年限含省、市政府批準的實際封閉運行企業和市本級及各縣(市、區)醫療保險經辦機構記錄的實際參保繳費年限。

      第十三條 參保人員達到法定退休年齡,未達到最低繳費年限的,須一次性繳納或繼續按期繳納醫療保險費至最低繳費年限。

      第十四條 由統籌地區外轉入我市的參保職工,其在原統籌地區參加職工醫保的實際繳費年限與轉入后的實際繳費年限累計計算,視同繳費年限按照我市職工醫保相關規定執行。此類人員達到法定退休年齡時,最低繳費年限須滿足我市規定的年限,且在我市的實際繳費年限不少于5年,方可不再繳費。

      第十五條 職工醫?;鹩上铝许椖繕嫵桑?/p>

      (一)參保單位繳納的基本醫療保險費;

      (二)參保人員繳納的基本醫療保險費;

      (三)基本醫療保險費的滯納金;

      (四)基本醫療保險基金的利息;

      (五)依法納入職工醫?;鸬钠渌Y金。

      第十六條 參保單位繳費比例為7%,參保在職職工個人繳費比例為2%。

      靈活就業人員參加職工醫保取消原A、B檔設定,靈活就業人員新參保和原A、B檔靈活就業參保人員續保時按以下比例繳費:未達法定退休年齡的靈活就業參保人員繳費比例為9%,參保后達到法定退休年齡、未達到最低繳費年限的繳費比例為7%。

      第十七條 參保單位繳費基數為上年度工資總額和未達到繳費年限退休人員本人養老金之和。在職參保職工繳費基數為上年度本人工資收入,本人工資收入高于上年度唐山市在崗職工平均工資300%的,以300%作為繳費基數;低于上年度唐山市在崗職工平均工資60%的,以唐山市在崗職工平均工資60%作為繳費基數。未達到最低繳費年限的退休人員繳費基數為上年度本人養老金。靈活就業參保人員達到法定退休年齡前繳費基數為唐山市上年度在崗職工平均工資60%。達到法定退休年齡,未達到最低繳費年限靈活就業參保人員繳費基數為唐山市上年度企業退休人員月平均養老金。

      新參保單位職工的基本醫療保險費,以統籌地區上年度職工平均工資為繳費基數。

      第十八條 國家機關和財政性資金基本保證事業單位繳納的醫療保險費單位負擔部分由同級財政預算安排。財政性資金定項或定額補助、財政性資金零補助事業單位和其他單位繳納的醫療保險費由單位自籌。

      第十九條 每年7月醫療保險經辦機構核定職工醫保繳費基數,8月份執行核準后的繳費基數。

      第二十條 用人單位按月繳納醫療保險費,應于每月10日前繳納,職工個人繳納的醫療保險費,由用人單位從其工資中代扣代繳。單位首次參保應繳足3個月醫療保險費。

      第二十一條 用人單位應為職工連續參加職工醫保,并按時足額繳納醫療保險費,及時將繳納醫療保險費的明細告知職工,接受職工監督。

      靈活就業參保人員隨單位參?;騾⒈B毠ふ{動工作后,可自愿選擇是否補繳之前因個人原因造成停保、斷保期間的醫療保險費;之前因單位原因造成斷保的,應由原單位負責補繳,無論是否補繳完畢,醫療保險經辦機構應為其辦理續保手續,未繳費時間不計入職工醫保繳費年限。

      第二十二條 用人單位未按時足額繳納醫療保險費造成斷保的,斷保期間職工發生的醫療費統籌基金不予支付,不劃撥個人賬戶;續保時需補繳斷保期間的醫療保險費,并繳納滯納金,補繳欠費及滯納金后恢復醫療保險待遇,并一次性劃撥補繳期間的個人賬戶。

      第二十三條 新參保人員從繳費當月起享受醫療保險待遇。

      第二十四條 勞務派遣單位為被派遣勞動者參加職工醫保,參保辦法和職工醫保待遇與其他隨單位參保職工一致。勞務派遣單位不得為除被派遣勞動者以外的個人或單位代理醫療保險業務。

      第二十五條 單位因破產、撤銷、解散或者其它原因終止的,應清償欠繳的職工醫療保險費和滯納金,并為達到法定退休年齡人員按照本辦法規定一次性繳費至規定的最低繳費年限。國有、集體單位可視資產變現進度情況,按期繳納醫療保險費。

      第二十六條 參保人員在領取失業保險金期間,由醫療保險代理機構或有關部門為其辦理醫療保險,可補繳欠費。

      第二十七條 每年8月為靈活就業人員參保繳費征繳期,醫療保險費按年繳納,首次繳費繳至下個征繳期開始前。續保人員應在每年的征繳期續繳醫療保險費。

      適時推行靈活就業人員個人網上參保繳費。

      第二十八條 靈活就業參保人員繳納職工醫療保險費后,除下列情況外,不予退費。

      (一)隨單位參保,可退還其剩余月份的統籌基金和個人賬戶資金,個人賬戶資金不足時只退還個人賬戶資金剩余部分;

      (二)應征入伍,可退還其個人賬戶剩余資金;

      (三)未進入待遇期死亡,可退還其繳納的當期職工醫療保險費。

      第二十九條 靈活就業參保人員應及時繳納醫療保險費,職工醫保繳費年限累計計算。靈活就業參保人員停?;驍啾:?,續保時可補繳停?;驍啾F陂g的醫療保險費;3個月內辦理職工醫保續保手續的,補繳停?;驍啾F陂g的醫療保險費后,停?;驍啾F陂g發生的符合醫療保險規定的醫療費,可予以支付;停?;驍啾3^3個月的,續保后無論是否補繳停?;驍啾F陂g的醫療保險費,停?;驍啾F陂g發生的醫療費,職工醫保統籌基金均不予支付,從續保當月起按規定享受醫療保險待遇。靈活就業參保人員補繳斷保期間的醫療保險費,按照補繳時實行的繳費比例和繳費基數執行,補繳后一次性劃撥補繳期間的個人賬戶。

      第三十條 超過6個月續?;蚰袧M45周歲、女滿40周歲首次參保的靈活就業人員,續?;騾⒈:?2個月內三級定點醫療機構住院醫保范圍內統籌基金支付比例降低30%,二級定點醫療機構住院支付比例降低20%,一級及以下定點醫療機構住院支付比例降低10%,門診特殊疾病非限額病種和單獨限額病種支付比例降低5%,累計限額病種支付比例降低15%;滿12個月不滿24個月三級定點醫療機構住院醫保范圍內統籌基金支付比例降低20%,二級定點醫療機構住院支付比例降低10%,門診特殊疾病累計限額病種支付比例降低10%;滿24個月不滿36個月三級定點醫療機構住院醫保范圍內統籌基金支付比例降低10%,門診特殊疾病累計限額病種支付比例降低5%;滿36個月恢復正常支付比例。期間,靈活就業參保人員住院的,支付標準執行時間以出院日期為準。

      第三十一條 已參加居民醫保的居民可在居民醫保待遇期結束后,以靈活就業人員身份參加職工醫保,職工醫保待遇執行本辦法第三十條規定。

      第四章統籌基金與個人賬戶

      第三十二條 職工醫?;鸱譃榻y籌基金和個人賬戶資金。統籌基金和個人賬戶資金分別核算,互不擠占。

      第三十三條 統籌基金由以下項目構成:

      (一)按規定計入統籌基金賬戶的醫療保險費收入;

      (二)財政補貼收入;

      (三)利息收入;

      (四)上級補助收入;

      (五)下級上解收入;

      (六)其他收入。

      第三十四條 個人賬戶資金由以下項目構成:

      (一)按規定計入個人賬戶的醫療保險費收入;

      (二)利息收入;

      (三)轉移收入;

      (四)其他收入。

      第三十五條 個人賬戶資金和統籌基金劃入標準:

      (一)在職參保職工個人繳納的醫療保險費全部計入個人賬戶。

      (二)參保單位繳納的醫療保險費中,不滿45周歲按照本人繳費基數的1%劃入個人賬戶;滿45周歲按照本人繳費基數的1.5%劃入個人賬戶;退休參保職工,未達到最低繳費年限按照繳費基數的4%劃入個人賬戶,達到最低繳費年限按照本人養老金的4%劃入個人賬戶。

      (三)靈活就業參保人員繳納的醫療保險費中,不滿45周歲按照本人繳費基數的3%劃入個人賬戶;滿45周歲按照本人繳費基數的3.5%劃入個人賬戶;達到法定退休年齡的靈活就業參保人員,未達到最低繳費年限按照本人繳費基數的4%劃入個人賬戶,達到最低繳費年限(含原B檔靈活就業參保人員)按照本人養老金的4%劃入個人賬戶,無法確定劃撥個人賬戶基數的,按照上年度唐山市企業退休人員月平均養老金的4%劃入個人賬戶。

      (四)參保單位和靈活就業參保人員繳納的醫療保險費按照上述規定劃入個人賬戶后,其余部分計入統籌基金。

      第三十六條 醫療保險經辦機構為每位參保人員建立個人賬戶,個人賬戶由醫療保險經辦機構統一管理。人力資源和社會保障信息管理部門負責制發統一的社會保障卡,社會保障卡作為參保人員就醫和結算的有效憑證。

      第三十七條 個人賬戶資金的本金和利息歸參保人員個人所有,可以累計結轉使用,但不得支付醫療保險范圍外的其它費用或提取現金(異地居住、異地工作人員按相關規定執行)。

      第三十八條 參保人員死亡后,參保單位應及時為其辦理注銷個人賬戶和社會保障卡手續,有合法繼承人的,個人賬戶余額一次性撥至參保單位,由參保單位負責支付給其合法繼承人,不得挪用;無合法繼承人的,個人賬戶余額劃入統籌基金;未及時注銷的,醫療保險經辦機構扣回多劃撥的個人賬戶資金,個人賬戶資金不足的,由參保單位代為補齊。

      第三十九條 醫療保險基金的計息辦法:當年籌集的部分按銀行同期活期存款利率計息;上年結轉的基金本息,按銀行同期3個月期整存整取存款利率計息;歷年結存基金比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息?;鹄⒉⑷脶t療保險基金?;踞t療保險基金及利息不計征稅、費。

      第四十條 統籌基金支付范圍:

      (一)符合醫療保險規定的住院費用;

      (二)符合醫療保險規定的門診特殊疾病醫療費用;

      (三)家庭醫生簽約服務費統籌基金支付部分;

      (四)其他符合醫療保險規定可由統籌基金支付的費用。

      第四十一條 個人賬戶資金支付范圍:

      (一)在定點醫療機構發生的除由統籌基金支付費用外的其他醫療費用;

      (二)在定點零售藥店購買各類藥品、醫療器械(器具)、經衛生計生部門批準的消殺類用品、符合國家和河北省允許經營的保健品和計劃生育用品的費用;

      (三)靈活就業參保人員的補充醫療保險費;

      (四)家庭醫生的簽約服務費個人支付部分;

      (五)其他規定可由個人賬戶資金支付的費用。

      個人賬戶資金不足以支付上述費用時,參保人員需現金支付。

      第五章待遇標準與支付

      第四十二條 職工醫保統籌基金支付范圍須遵循《河北省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《河北省基本醫療、生育保險診療項目及醫療服務設施項目目錄》(以下簡稱"目錄")及有關規定。

      第四十三條 參保人員發生的醫療費用分為醫療保險范圍內和醫療保險范圍外兩部分。

      醫療保險范圍內費用包括"目錄"中支付標準內的甲類和乙類藥品、診療項目及醫療服務設施項目費用。醫療保險范圍內費用分為個人自付部分和統籌支付部分。個人自付部分包括按政策比例自付費用、住院和門診特殊疾病起付標準。

      醫療保險范圍外費用包括"目錄"中超支付標準的費用和其他自費藥品、診療項目及醫療服務設施費用。

      第四十四條 職工醫保待遇支付期為每年1月1日至12月31日,新參保為繳費月至12月31日,續保人員為本辦法規定月至12月31日。一個自然年度內職工醫保統籌基金最高支付限額為每人7萬元。

      第四十五條 住院待遇參保人員在我市定點醫療機構住院(含意外傷害)發生醫療保險范圍內醫療費用,采用特殊檢查、特殊診療費用須先行自付10%,乙類藥品須先行自付5%;其余醫療費用起付標準以下由個人支付;起付標準以上最高支付限額以下,由職工醫保統籌基金和參保人員個人按比例支付。

      起付標準:鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心每人每次100元;其他一級及以下定點醫療機構每人每次200元;二級定點醫療機構每人每次500元;三級定點醫療機構每人每次900元。參保職工一個自然年度內多次住院的,在上述規定基礎上每次降低100元,直至為零。

      探索符合中醫藥服務特點的支付方式,逐步提高參保人員在中醫院住院使用“目錄”內中醫藥技術和中藥飲片的報銷比例,起付標準在同級基礎上下浮一級。

      第四十六條 醫療保險范圍內統籌基金支付比例:在職參保人員一級及以下定點醫療機構90%,二級定點醫療機構88%,三級定點醫療機構85%;退休參保人員支付比例相應提高三個百分點。

      參保人員住院過程中因病情需要在統籌區內定點醫療機構雙向轉診時視為一次住院不再重復計算起付標準。向上轉診的參保人員實行累計起付標準,向下轉診的參保人員不再另設起付標準。參保人員轉診時,須由定點醫療機構為其辦理轉診手續,未辦理轉診手續及未達到起付標準的,仍按相應級別起付標準執行。

      積極探索和推進對未經基層轉診到二級以上定點醫療機構就診的非危急重癥患者,下調相應醫保支付比例等辦法。

      第四十七條 門診特殊疾病待遇

      門診特殊疾病是指經相當一段時間治療、久治不愈,并經人力資源社會保障部門組織或委托組織專家鑒定,需長期門診治療維持病情穩定的一些特殊疾病。

      門診特殊疾病支付方式采取非限額、單獨限額、累計限額和特殊限額病種管理辦法。參保人員發生的醫療保險范圍內門診特殊疾病醫療費用,職工醫保統籌基金按規定支付起付標準以上、最高支付限額以下部分;起付標準以下和最高支付限額以上的部分不予支付。

      門診特殊疾病起付標準為每人每個自然年度800元。非限額和單獨限額病種醫療保險范圍內支付比例為85%,非限額病種在職工醫保統籌基金最高支付限額內,不再進行病種限額。累計限額病種醫療保險范圍內支付比例為80%,在職工醫保統籌基金最高支付限額內,對每個病種進行限額,同時進行多病種累計限額。

      第四十八條 異地就醫待遇

      異地就醫包括長期異地就醫和臨時異地就醫。辦理長期異地就醫手續的參保人員,是指異地安置、異地長期居住和常駐異地工作一年及以上,已辦理異地就醫登記備案的人員;辦理臨時異地就醫手續的參保人員,是指符合參保地醫療保險轉診(轉院)或異地急診住院規定,已辦理轉外住院或異地急診住院登記備案的人員。

      未辦理轉外住院備案的,以及在已實現異地就醫直接結算醫療機構因個人原因未直接結算的,醫療保險范圍內統籌基金支付比例為60%;未提前辦理轉外住院備案和未在規定的時間內辦理延期備案的,其在醫保經辦機構備案日期外發生的住院醫療費用,按未辦理轉外住院備案的規定執行。無法將費用明細按日期分開的,按日均費用比例執行。

      (一)長期異地就醫

      辦理長期異地就醫手續的參保人員,可在異地居住(工作)地已實現異地就醫直接結算的醫療機構直接就醫,并可選擇1至3家未實現異地就醫直接結算的醫療保險定點公立醫療機構作為異地定點醫療機構,異地定點醫療機構可視本人實際需要進行變更,住院和門診特殊疾病起付標準、支付比例按照我市就醫標準執行,其個人賬戶余額可支付給本人。因病情需要轉往備案范圍外醫療機構治療的,報銷時需提供本人所選異地定點醫療機構開具的轉診證明,支付標準按我市轉外住院規定執行;不能提供轉診證明的,支付標準按未辦理轉外住院備案的規定執行;轉入醫院為非當地定點醫療機構的,職工醫?;鸩挥柚Ц?。

      此類人員返回我市,應由單位到醫療保險經辦機構為其辦理屬性更改,屬性更改時限應滿6個月以上。

      (二)轉外住院辦理臨時異地就醫手續的參保人員原則上應轉往市外三級或??漆t療保險定點醫療機構診治,轉外住院一次轉院期限為90日,備案手續當次住院有效;因病情需要延長住院時間的,在轉院期限逾期前10日內到參保地醫療保險經辦機構辦理延期手續,每次可延期30日;醫療保險范圍內住院醫療費用個人先行自付10%,起付標準和報銷比例按我市三級醫療機構住院標準執行。

      此類人員在轉往醫院一次住院治療終結后,因治療同一疾病需再次回該院住院治療的,只需持首次轉院申請單復印件和轉往醫院復診建議,到參保地醫療保險經辦機構辦理備案手續后,即可繼續住院治療,不需再次到定點醫療機構開具轉院申請單。轉外住院期間,因病情需要轉往其他醫院繼續住院治療的,報銷時需提供轉出醫療機構開具的轉診證明。轉入醫院為非當地定點醫療機構的,職工醫?;鸩挥柚Ц?。

      (三)異地急診住院

      參保人員因突發疾病在聯網異地定點醫療機構就醫的,備案后可直接結算;在未聯網定點醫療機構就醫的,在本人治療終結后,由參保單位為其辦理相關手續。異地急診住院原則上應就近選擇當地定點醫療機構;因急診搶救在非定點醫療機構發生的醫療費用,符合急診規定的,職工醫?;鹩枰灾Ц?醫療保險范圍內醫療費用個人先行自付10%后,再按我市三級醫療機構住院標準執行。急診住院條件按照衛生計生部門相關規定執行。

      參保人員發生的不符合急診住院條件的醫療費用,在當地定點醫療機構住院的,參照未辦理轉外住院備案的規定執行;在非當地定點醫療機構住院的,職工醫?;鸩挥柚Ц?。

      (四)異地就醫結算

      推進跨省異地就醫住院醫療費用直接結算。參保人員在省外聯網異地定點醫療機構就醫,執行就醫地目錄,辦理相關手續后可持社會保障卡直接結算;在備案范圍內省外未聯網醫療機構就醫的,執行我省"目錄",需自出院之日起12個月內向參保地醫療保險經辦機構提交報銷資料,如遇特殊情況可延長6個月,逾期視為自動放棄。

      第四十九條 補充醫療保險待遇健全城鎮職工補充醫療保險(以下簡稱補充醫療保險)制度,保險費由參保單位或參保人員單獨繳納,參保人員發生的醫療保險范圍內醫療費用,職工醫保統籌基金按規定支付后,超出統籌基金最高支付限額的醫療費用由補充醫療保險按比例支付。

      補充醫療保險由各級政府組織,醫療保險經辦機構具體經辦,商業保險公司承辦,全市統一政策、統一籌資標準、統一賠付比例(額度)、統一最高支付限額、統一業務經辦流程。承辦補充醫療保險的商業保險公司,按照國家、省、市有關規定,經公開招標確定。補充醫療保險具體保險費標準、賠付比例、最高賠付限額按市本級招標后商業保險公司中標標準確定,各縣(市)、區只招標承辦補充醫療保險具體業務的商業保險公司。承辦補充醫療保險的商業保險公司須實現參保人員就醫即時結算。

      第五十條 有條件的企業可建立企業補充醫療保險,籌資辦法、支付辦法和支付范圍等由企業自行制定。

      第五十一條 參保人員在定點醫療機構就醫時應支付醫療費用中需個人現金承擔部分,基金支付部分由醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算。

      第五十二條 參保人員先天性發育異常,并存在影響人體正常功能的生理缺陷,其實施相應手術發生的醫療保險范圍內住院醫療費用,納入職工醫保支付范圍。

      第五十三條 下列醫療費用不納入職工醫?;鹬Ц斗秶?/p>

      (一)應當從工傷保險基金中支付的;

      (二)應當由第三人負擔的;

      (三)應當由公共衛生負擔的;

      (四)在國外以及港、澳、臺地區就醫的;

      (五)違法犯罪,打架斗毆,自傷、自殘、自殺(精神病患者除外),吸毒,酗酒,戒煙,戒毒等及上述原因造成的傷殘、后遺癥;

      (六)非病理性整容、矯形及糾正非先天性生理缺陷的。

      (七)按有關政策規定不予支付的其他情況。

      第五十四條 參保人員在醫療機構發生超出正常收費標準的特需醫療服務項目(包括在特需病房、國際醫療部等發生的相關醫療服務項目),不納入職工醫?;鹬Ц斗秶?。

      第六章 醫保關系轉移與接續

      第五十五條 參保人員跨統籌地區流動。

      參保人員跨統籌地區流動前,需由原用人單位到職工醫保關系所在地(以下簡稱“轉出地”)醫療保險經辦機構辦理中止參保手續,并按規定提供社會保障卡等相關材料,申請開具參保憑證。

      參保人員跨統籌地區流動到我市,按規定參加我市職工醫保后,參保人員或其新就業的用人單位向我市醫療保險經辦機構提出轉移申請并提供參保憑證等相關材料。

      第五十六條 參保人員在統籌區內流動辦法參照本辦法第五十五條 辦理。

      第五十七條 轉入人員應在終止原參保地職工醫保關系后3個月內到我市醫療保險經辦機構申請辦理職工醫保接續手續,自轉出之日起按照我市標準繳納醫療保險費的,職工醫保關系轉移接續期間發生的符合醫療保險規定的醫療費,可予以支付;因個人原因超過3個月未接續職工醫保關系的視同斷保,期間發生的醫療費用職工醫保統籌基金不予支付。職工醫保關系轉入人員超過6個月未接續醫療保險關系,以靈活就業人員身份辦理職工醫保接續手續的,職工醫保待遇執行本辦法第三十條規定。

      第七章 管理與監督

      第五十八條 職工醫保實行屬地管理,各級人力資源社會保障行政主管部門牽頭,會同財政、審計、衛計、發改、民政、殘聯、公安、保監等部門,負責職工醫保的監督管理工作。各級醫療保險經辦機構負責城鎮職工醫?;鹫骼U、支付和經辦管理工作。

      第五十九條 參保單位需做好以下工作:

      (一)認真執行醫療保險的政策規定,做好有關政策的宣傳解釋工作;

      (二)負責本單位及職工的醫療保險登記;

      (三)負責本單位醫療保險的申報工作;

      (四)按規定及時足額繳納本單位及代扣代繳職工個人醫療保險費;

      (五)負責本單位職工社會保障卡的領取發放工作;

      (六)負責本單位職工門診特殊疾病的相關工作;

      (七)負責本單位職工有關醫療費的報銷事宜;

      (八)承辦有關醫療保險的其他事宜。

      第六十條 參保人員已領取社會保障卡的,須持社會保障卡就醫結算;未領取社會保障卡的,就醫時須提供居民身份證。各級定點醫藥機構應積極配合人社部門推進社會保障卡應用,加快社會保障卡“一卡通用”工作進程,盡早實現就醫、門診特殊疾病就診購藥、轉診轉院等實用功能。

      第六十一條 參保人員就醫、購藥時,定點醫藥機構應認真核驗持卡人的身份,必須做到人、卡相符,并及時準確上傳參保人員就醫、購藥的相關信息。

      第六十二條 完善異地就醫管理制度,加強異地就醫監管。醫療保險經辦機構要完善內控制度,強化內部監督和制約。參保地醫療保險經辦機構要按照規定做好參保人員異地就醫登記備案工作,引導參保人員合理有序就醫。就醫地醫療保險經辦機構要將異地就醫人員納入本地統一管理,進一步完善醫療保險智能監控系統,將異地就醫費用納入就醫地監控范圍。

      第六十三條 建立職工醫?;鸨O督機制。醫療保險經辦機構將依法征收籌集的職工醫?;鹑可侠U財政專戶?;饘嵭惺罩蓷l線管理,設置銀行專戶,定期對賬,不得擠占挪用。人力資源社會保障行政主管部門與財政部門應加強對職工醫?;鸬谋O督管理,審計部門定期對醫療保險經辦機構的基金收支、管理和使用情況進行審計。

      第六十四條 建立健全職工醫?;鹭攧展芾碇贫?。醫療保險經辦機構積極做好基金計劃、控制、核算、考核、統計分析等工作,嚴格執行社會保險基金財務會計制度,如實反映基金收支情況,認真編制職工醫?;鹗罩ьA算與決算。各縣(市)、區定期向市級醫療保險經辦機構報告職工醫保預算與決算執行情況。

      第六十五條 建立職工醫?;痫L險預警機制。醫療保險經辦機構密切監控基金運行狀況,將基金累計結余作為職工醫?;痫L險預警監測的關鍵性指標,加強對職工醫?;疬\行情況的分析。當基金累計結余過低時,應及時向市政府報告,采取有效措施予以解決。

      第六十六條 建立風險調劑金制度。風險調劑金規模維持在當年度統籌基金總額的10%,需要時從市本級和各縣(市)、區籌集的職工醫保統籌基金總額中提取,實行??顚S?、收支兩條線管理。

      職工醫保市級統籌風險調劑金管理使用辦法由市人力資源和社會保障局、市財政局另行制定。

      第六十七條 職工醫保定點醫藥機構實行服務協議管理,建立考核評價機制和動態準入退出機制,統籌區域內定點醫藥機構協議互認,實行就醫地管理制度,參保人員可持社會保障卡在統籌區范圍內就醫購藥,各醫療保險經辦機構在市級結算平臺定期結算。職工醫保定點醫療機構應當成立相應的管理部門,定點醫藥機構需建立和完善內部管理制度,嚴格執行職工醫保政策,認真履行醫療保險服務協議,配備專(兼)職管理人員,做好職工醫保服務工作。

      基本醫療保險定點醫藥機構服務協議管理辦法由市人力資源和社會保障局另行制定。

      第六十八條 支持分級診療制度建設,促進家庭醫生簽約服務,推動醫師多點執業,發揮醫保規范醫療服務行為、控制醫療費用不合理增長作用,引導患者有序就醫,促進基層首診,引導雙向轉診,優化醫療資源配置,提高醫療衛生服務體系整體運行效率。建立健全與定點醫療機構的談判協商和風險共擔機制、定點醫療機構醫療費用增長控制機制,切實加強醫??刭M能力。進一步加強醫?;痤A算管理,全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式,在緊密型醫聯體或醫共體試點探索建立醫保支付費用“總額管理、結余獎勵、超支分擔”機制。

      第六十九條 人力資源社會保障行政主管部門、醫療保險經辦機構應加強對定點醫藥機構的監督檢查,向社會公布統一的醫療保險監督電話和投訴信箱,接受舉報和投訴,并依法及時處理。定點醫藥機構應積極配合,并提供相關資料。

      第七十條 定點醫藥機構違反醫療保險服務協議時,醫療保險經辦機構有權按照基本醫療保險定點醫藥機構服務協議管理辦法有關規定,對其采取限期整改、暫停支付、拒付費用、中(終)止協議、解除協議等處理辦法;情節嚴重的,報請人力資源社會保障行政主管部門按規定對其進行處罰。

      第七十一條 醫療保險經辦機構、醫療保險代理機構、定點醫藥機構及其工作人員、參保單位、參保人員違反法律、法規和職工醫保政策、規定的,按照《中華人民共和國社會保險法》和《河北省基本醫療保險服務監督管理辦法》(河北省人民政府令〔2015〕第12號)及有關規定追究責任,并把個人違法行為納入個人誠信體系記錄。

      第八章 附則

      第七十二條 職工醫保繳費比例、醫療保險待遇等標準,由市人力資源和社會保障局會同市財政局,結合我市基金運行情況適時提出調整意見,經市政府批準后實施。

      第七十三條 對突發的流行性疾病和因自然災害等因素造成的大范圍危重病人救治醫療費,由各級政府協調解決。

      第七十四條 本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。

      第七十五條 本辦法自2018年1月1日起施行,有效期5年。其他職工醫保政策與本辦法不一致的,按照本辦法執行。

      附件:1.唐山市城鎮職工補充醫療保險辦法

      2.唐山市城鎮職工基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法

      附件1

      唐山市城鎮職工補充醫療保險辦法

      第一章 總則

      第一條 根據《唐山市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》及有關規定,制定本辦法。

      第二條 本辦法所稱城鎮職工補充醫療保險(以下簡稱補充醫療保險),是指參加我市城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)單位的職工(含退休人員)和靈活就業參保人員作為被保險人,醫療保險經辦機構作為投保人,統一向商業保險公司投保,對被保險人醫療保險范圍內職工醫保統籌基金最高支付限額以上的醫療費用,由商業保險公司負責賠付的商業醫療保險。

      第三條 參加我市職工醫保的所有參保人員須同時參加補充醫療保險。

      第四條 補充醫療保險由各級政府組織,醫療保險經辦機構具體經辦,商業保險公司承辦,全市統一政策、統一籌資標準、統一賠付比例(額度)、統一最高支付限額、統一業務經辦流程。承辦補充醫療保險的商業保險公司,按照國家、省、市有關規定,經公開招標確定。補充醫療保險具體保險費標準、賠付比例、最高賠付限額按市本級招標后商業保險公司中標標準確定,各縣(市)、區只招標承辦補充醫療保險具體業務的商業保險公司。

      第五條 補充醫療保險由各醫療保險經辦機構作為投保人與保險人(商業保險公司)簽約。

      第二章 保險費繳納

      第六條 補充醫療保險費由職工醫保參保單位或參保人員繳納,標準為每人每月11元。

      第七條 參加公務員醫療補助單位的補充醫療保險費,由公務員醫療補助經費解決,未參加公務員醫療補助的單位和企業自籌解決,由用人單位按月向醫療保險經辦機構繳納。

      第八條 職工醫保參保人員達到職工醫保最低繳費年限不再繳納基本醫療保險費后,仍需繳納補充醫療保險費。隨單位參保人員由單位負責收繳,靈活就業參保人員由代理機構負責收繳。靈活就業參保人員的補充醫療保險費可從本人個人賬戶中扣劃。

      第三章 待遇標準及支付

      第九條 補充醫療保險支付比例原則上不低于92%,年度最高賠付額度不低于50萬元。

      第十條 職工醫保統籌基金最高支付限額,以及補充醫療保險的就醫管理、支付范圍等標準,按職工醫保相關政策及規定執行。

      第十一條 補充醫療保險的待遇支付期與職工醫保一致。

      第十二條 商業保險公司須建立補充醫療保險即時結算系統平臺,與醫療保險經辦機構信息系統聯網,實現補充醫療保險即時結算。

      第十三條 新參加職工醫保的職工,由醫療保險經辦機構在參保當期辦理補充醫療保險投保手續,從當期起享受補充醫療保險待遇。

      第十四條 職工醫保參保單位或參保人員發生職工醫保斷?;虿话匆幎ɡU納補充醫療保險費,從斷?;蚯防U當期起暫停享受補充醫療保險待遇。

      第四章 附則

      第十五條 補充醫療保險繳費標準,如需調整時,由市醫療保險經辦機構與商業保險公司協商,提出調整意見,經市人力資源社會保障部門、財政部門同意,報經市政府批準后執行。

      第十六條 醫療保險經辦機構應按照協議規定及時足額向商業保險公司撥付補充醫療保險資金。

      第十七條 補充醫療保險資金劃撥至中標的商業保險公司后,商業保險公司應及時、足額為參保人員支付符合規定的醫療費,超支部分由商業保險公司自付,結余部分作為商業保險公司運行費用及盈余。

      附件2

      唐山市城鎮職工基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法

      第一章 總則

      第一條 為加強城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)門診特殊疾病管理,保障職工醫保參保人員(以下簡稱參保人員)就醫基本需求,結合我市實際,制定本辦法。

      第二條 本辦法所稱門診特殊疾病是指經人力資源社會保障部門組織或委托組織專家鑒定,需長期在門診治療的部分疾病。

      第三條 凡參加我市職工醫保并正常繳費的人員,所患疾病在本辦法規定的病種范圍內,均可申請門診特殊疾病鑒定,鑒定通過后享受門診特殊疾病待遇。

      第四條 參保人員申請門診特殊疾病鑒定不收取費用,所需專家鑒定經費由參保地財政部門預算安排,相關檢查費用由個人負擔。

      第五條 職工醫保門診特殊疾病病種鑒定標準按照《唐山市城鎮職工基本醫療保險門診特殊疾病鑒定標準》(唐人社字〔2016〕100號)執行。

      本統籌區內,職工醫保門診特殊疾病病種鑒定結果互認,職工醫保和居民醫保相同門診特殊疾病病種鑒定結果互認。

      第二章 病種分類及鑒定時間

      第六條 職工醫保門診特殊疾病分為非限額門診特殊疾病、單獨限額門診特殊疾病、累計限額門診特殊疾病、特殊限額門診特殊疾病,共37個病種。

      非限額門診特殊疾病包括8個病種:惡性腫瘤、尿毒癥、再生障礙性貧血、白血病、血友病、運動神經元疾病、骨髓異常增生綜合癥、重癥肌無力。

      單獨限額門診特殊疾病包括4個病種:腎移植術后、肝臟移植術后、心臟移植術后、肺移植術后。

      累計限額門診特殊疾病包括23個病種:冠心病支架(搭橋)、冠心病、慢性肝炎(活動期)、肝硬化、糖尿病合并高血壓、糖尿病合并腎病、糖尿病合并視網膜病變、糖尿病足、腦血管病后遺癥、類風濕性關節炎伴功能障礙、系統性紅斑狼瘡、精神分裂癥、腦軀體器質性疾病伴發的精神障礙、雙相情感障礙、高血壓、肺源性心臟病、帕金森氏病、慢性阻塞性肺病、慢性周圍血管病、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、慢性萎縮性胃炎、潰瘍性結腸炎(活動期)。

      特殊限額門診特殊疾病包括2個病種:慢性粒細胞白血病、胃腸道間質瘤。

      第七條 惡性腫瘤、尿毒癥、再生障礙性貧血、白血病、血友病、腎移植術后、肝臟移植術后、心臟移植術后、肺移植術后、冠心病(支架、搭橋)、運動神經元疾病、骨髓異常增生綜合癥、重癥肌無力、慢性粒細胞白血病、胃腸道間質瘤病種鑒定每周辦理一次,申請時間為周一至周三;通過病種鑒定的,次周周一起享受門診特殊疾病待遇(慢性粒細胞白血病、胃腸道間質瘤除外)。

      其他病種鑒定每年辦理兩次,上半年申請時間為3月1-10日;通過病種鑒定的,7月1日起享受門診特殊疾病待遇。下半年申請時間為9月1-10日;通過病種鑒定的,次年1月1日起享受門診特殊疾病待遇。

      第三章待遇標準及就醫管理

      第八條 職工醫保門診特殊疾病(不含特殊限額門診特殊疾病)起付標準為每人每自然年度800元。

      第九條 非限額門診特殊疾病的待遇標準:支付比例85%,在職工醫保統籌基金最高支付限額內,不再進行限額。

      第十條 單獨限額門診特殊疾病的待遇標準:支付比例85%,在職工醫保統籌基金最高支付限額內,對每個病種進行限額,不參加累計限額病種支付額度累加。

      限額標準:移植術后第一年6000元/人.月,移植術后第二年5000元/人.月,移植術后第三年及以后年份4000元/人.月。

      第十一條 參保職工鑒定通過尿毒癥、血友病和單獨限額門診特殊疾病后,在職工醫保統籌基金最高支付限額內,其鑒定通過的累計限額門診特殊疾病不再進行限額,但須執行相應的支付比例。

      第十二條 累計限額門診特殊疾病的待遇標準:支付比例80%,在職工醫保統籌基金最高支付限額內,對每個病種進行限額,同時進行多病種累計限額。

      參保人員鑒定通過多種累計限額病種的,一個自然年度內職工醫保統籌基金支付不超過10800元。

      第十三條 特殊限額門診特殊疾病的待遇標準:使用靶向治療藥物的門診醫療費用支付辦法按照河北省和我市相關規定執行。

      第十四條 門診特殊疾病符合基本醫療保險規定用藥不區分甲、乙類,診療項目不區分特殊治療和非特殊治療。

      第十五條 通過病種鑒定的參保人員,每月只能選擇1家定點醫療機構就診。通過血友病、腦(軀體)器質性疾病伴發的精神障礙、精神分裂癥、雙相情感障礙、慢性肝炎(活動期)、肝硬化鑒定的參保人員,可再選擇相應??贫c醫療機構就診。通過慢性粒細胞白血病、胃腸道間質瘤鑒定的參保人員,開取靶向藥物需到指定定點醫療機構就診。

      第十六條 門診特殊疾病帶藥不超過30日用藥量。

      第四章費用支付與結算

      第十七條 參保人員申請的病種通過鑒定后,按對應病種的門診特殊疾病檢查治療范圍支付醫療費用。各科臨床醫師不得以門診特殊疾病支付范圍作為臨床治療標準。

      第十八條 特殊檢查費用職工醫保統籌基金不予支付。

      第十九條 異地居住(工作)參保人員在選定醫療機構發生的門診特殊疾病醫療費用,暫由個人墊付,參保單位(代理機構)在規定時間內向醫療保險經辦機構申請,按規定支付。

      第二十條 符合我市職工醫保規定的門診特殊疾病醫療費用,職工醫保統籌基金按規定支付起付標準以上、最高支付限額以下的費用;起付標準以下和最高支付限額以上的醫療費用統籌基金不予支付。

      第二十一條 在定點醫療機構發生的門診特殊疾病醫療費用,職工醫保經辦機構與定點醫療機構結算職工醫?;鹬Ц恫糠?,參保人員結算個人支付部分。

      第二十二條 一個自然年度內,參保人員職工醫保統籌基金支付額門診特殊疾病與住院合并計算,合計支付額不超過職工醫保統籌基金最高支付限額。

      第二十三條 參保人員職工醫保統籌基金門診特殊疾病與住院合計支付額超過職工醫保統籌基金最高支付限額后,參保人員發生的門診特殊疾病醫療費用,由城鎮職工補充醫療保險支付,執行病種限額和城鎮職工補充醫療保險支付比例。

      第五章 附則

      第二十四條 市人力資源和社會保障局可根據職工醫保統籌基金運行情況和實際工作需要,適時調整門診特殊疾病病種和限額標準。

      附件:1、唐山市城鎮職工基本醫療保險門診特殊疾病累計限額病種年度限額標準

         2、唐山市城鎮職工基本醫療保險門診特殊疾病支付范圍


      唐山市人民政府辦公廳

      2017年12月29日印發

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